Saknar du någon blankett? Klicka här

Blanketter & Dokument

Intyg
Frihetsin-
skränkning
Smittskydd
Hälsokontroller
Medicinska kontroller
Idrotts-
dispenser
Läkemedels-
verket
Landstinget
Föräldra- försäkringen
Läkarhusets
remisser
Försäkrings-
kassan

Intyg

Sjukintyg	Läkarutlåtande - hälsotillstånd	Sjukskrivningsfrågor , funktionsbedömning
Blankett inför samt efter sjukskrivning		Läkarintyg SJ
Körkortsintyg	Livsmedelsintyg	Läkarintyg för Taiboxning
Ansökan om färdtjänst	Ansökan om adoption	Shengenintyg
Ansökan om avbeställning av resa	Anmälan om olämplighet för körkort	Läkarintyg för fallskärmshopparel
Friskhetsintyg	Läkarintyg bilsport	Tjänstbarhet för rökdykare
Läkarintyg travlicens	Körkortsintyg , droger	Läkarundersökning visum Thailand
Läkarintyg motorcykel/snöskoterförbundet		Närståendepenning
Frågor allmän hälsoundersökning	Läkarintyg joniserande strålning
Offshore intyg samt riktlinjer "Non marine Crew"	Travlicens för dig över 70 år
Intyg körkort
Läkarintyg synfunktion	Läkarintyg avseende C, CE, D, DE eller Taxi	Läkarintyg diabetes
Läkarintyg om alkohol, narkotika eller läkemedel	Läkarintyg för körkort med villkor om alkolås	Läkarintyg avseende läkarkontroll efter 6 månader vid 1 års villkor om alkolås
Synintyg	Läkares anmälan	Hälsodeklaration
Blankett Alkolås - Ansökan		Blankett Alkolås - 1 års kontroll vid 2 års villkor
Läkarintyg för körkort med villkorlig körkortsåterkallelse (alkolås) Blanketterna B-I är läkarintyg som används vid medverkan i försöksverksamheten med alkolås.
B1 Till föreskrift 2008, 174 080512	C1 Till föreskrift 2008, 174 080514	D1 Till föreskrift 2008, 174 080514
E1 Till föreskrift 2008, 174 080514	F1 Till föreskrift 2008, 174 080512	G1 Till föreskrift 2008, 174 080512
H1 Till föreskrift 2008, 174 080512	Il Till föreskrift 2008, 174 080512

Frihetsinsinskränkning

Olämplighet avseende vapen	Olämplighet avseende bilkörning	LVM intyg
Vårdintyg	Förvaltarintyg	Godmanintyg
Begäran om polishandräckning

Hälsokontroller

Hälsokontroll	Nattarbete - Hälsokontroll	Hälsodeklarartion
Mastarbete - Läkarintyg	Nyanställda - Hälsodeklaration	Nyanställningsintyg
Nattarbetsintyg	Radiologiskt arbete - Läkarintyg	Härdplastintyg
Missbrukarkontrakt	Asbest

Medicinska kontroller

Asbest enl AFS 1996:13	Bly enl AFS 1992:17	Kadmium enl AFS 2000:7
Kvarts enl AFS 1992:16	Frågeformulär härdplastarbete	Läkarens anmälan AFS 2005:6
Resultatsammanställning exponering Bly/Kadmium
Resultatsammanställning exonering fibrosframkallande damm
Tjänstbarhetsintyg för arbete med bly/kadmium	Tjänstbarhetsintyg för arbete med asbest/kvarts/syntetiska oorganiska fibrer	Tjänstbarhetsintyg för arbete med härdplaster
Tjänstbarhetsintyg för arbete med esterplaster
Hand Arm Vibration enligt AFS2005:6
PM Läkarundersökning Hand Arm Vibration	Frågeformulär Hand Arm Vibrationer (förslag 20050306)	Checklista Bedside Hand Arm Vibrationer (förslag 20050306)

Helkroppsvibration enligt AFS2005:6
Helkroppsvibrationer. Läkarundersökning	Helkroppsvibrationer. Frågeformulär	Undersökning Nacke och ländrygg. Minimichecklista
Helkroppsvibration. Screeningformulär

Idrottsdispenser

Dispensansökning Förenklad (ATUE) Friidrott.pdf		Dispensansökning Ordinär (TUE) Friidrott.pdf
Dispensansökning Förenklad (ATUE) Längdskidåkning.pdf		Dispensansökning Ordinär (TUE) Längdskidåkning.pdf

Landstinget

Remiss blodgrupp	Remiss klinisk virologi	Remiss klinisk bakterieologi
Remiss vävnadstypning	Remiss allergitest	Labbremiss
Remiss Gliadin	Klinisk immunologi

Föräldraförsäkringen

Läkarutlåtende barn som inte fyllt 18 år

Läkarutlåtende för barn som fyllt 12 men inte 16 år

Intyg för tillfällg föräldrapeng

Läkarhuset

Sjukgymnastremiss	Röntgenremiss	Konsultremiss
Hälsoprofil Läkarhuset	Hälsoprofil Landstinget	Remissvar
Återrapportering till Kund	Patientåterkoppling

Försäkringskassan

Läkarutlåtande, hälsotillstånd (RFV 3200)	Ditto med ifyllnadsanvisningar (RFV 3200)	Fortsättningsblad till RFV 3200 (RFV 3201)
Medicinskt underlag för bedömning av rätt till sjukpenning och behov av rehabilitering (RFV 7263)	Ditto med ifyllnadsanvisningar (RFV 7263)
Särskilt läkarutlåtande för bedömning av rätt till sjukpenning och behov av rehabilitering (RFV 7264)	I fyllnadsanvisningar till RFV 7264
Läkarutlåtande, förbyggande behandling, medicinsk behandling, medicinsk rehabilitering (RFV 7265)	Ditto med ifyllnadsanvisningar (RFV 7265)	L äkarutlåtande för bedömning av anmäld arbetsskada (RFV 5049)
Läkarutlåtande vid ögonsjukdom (FK 3210)	Läkarutlåtande för vårdbidrag (FK 3220)	Läkarutlåtande för bilstöd till handikappade (FK 3222)
Läkarutlåtande för närståendepenning (FK 3225)	Läkarutlåtande för tillfällig föräldrapenning, barn under 12 år (FK 7443)	Läkarutlåtande för tillfällig föräldrapenning, barn mellan 12 och 15 år (FK 7447)
Läkarutlåtande för tillfällig föräldrapenning, barn mellan 16 och 18 år (FK 7436)	Läkarutlåtande vid begäran från annat EU-land (E 213)	Ansökan om förbyggande sjukpenning

Psykiatri
Urologi
Gynekologi Könsjukdomar
Buk
Öra
Hjärta
Astma
Allergi
Ortopedi
Hud

Psykiatri

(MADRS Depression)	MMT (Demens)	HAD (Ångest , Depression)
MDQ (Bipolärt syndrom)	Klocktest (Demens)	HAM-D (Depression)
AUDIT (Alkohol)	DUDIT (Droger)	CAS (Ångest)
Sömndagbok	Prime MD patientformulär	Prime MD Läkarens utvärderingshandledning
Adhd hos vuxna ASRS (6 frågor)	Adhd hos vuxna ASRS (18 frågor)	Tolkning ASRS v 1.1
Sömndagbok	MADRS-S (Depression självskattning)	ASRS ( Vuxen ADHD )
HCL 32 ( Hypomani tolkningsmall )	HCL 32 ( Hypomani )	MDQ ( Bipolär )
MDQ ( Bipolär - tolkningsmall )	PGQ9 ( Depressionsenkät )	M.I.N.I ( neuropsykiatrisk intervju )
Frågor om sömn	AQ test ( Asberger )	PHQ-P ( Depression )
MINI-06 ( Psykiatrisk skattning )	LSAS ( Socialfobi )	PDSS ( Paniksyndrom )
Y-BOCS ( OCD )	PSWQ ( Gad )

Urologi

IPSS (Prostata)	Tidsmiktion (prostata)	Fråga sexfunktion man
Frågor Prostata

Gynekologi Könsjukdomar

Frågeformulär könssjukdom	Blödningschema	Urininkontinens kvinna
Miktionslista kvinna,överaktiv blåsa	Miktionslista kvinna

Buk

IBS diet & symtomdagbok	Frågeformulär födoämnesallergi	Frågeformulär mage/tarm sjukdom
Refluxsjukdom	GerdQ (refluxsjukdom)

Hjärta

Fråga FF	EQ5D (livskvalitet) hjärtsvikt	Risk för kardiovaskulär sjukdom (Qrisk)
Risk för kardiovaskulär sjukdom (Framingham)	Risk för kardiovaskulär sjukdom (Score)

Allergi

Frågeformulär allergi

Frågeformulär nästäppa

Ortopedi

Skulderstatus 1	Skulderstatus 2	Klinisk examination lumbalcolumna
Funktionell examination underben ankel och fot		Funktionell examination cervikallcolumna
Klinisk examination armbåge	Klinisk examination torakal	Klinisk examination axel
Klinisk examination hand	Klinisk examination höft	Klinisk examination knä
Kronisk ledbandsskada i fotleden	Akuta och kroniska hälsenebesvär	Akut ledbandsskada i knäleden
Akut meniskskada i knäleden	Främre knäsmärta	Akuta och kroniska besvär i knäskålssenan
Inklämningssyndrom (impingement)	Frågeformulär (Faos ) Fot/Fotled	Frågeformulär ( Koos ) Knä
Smärtriktning	Smärtritningsformulär på olika språk	Smärtenkät
Tolkningsmall för smärtenkät	VISA-A-S ( Hälsenebesvär )	SRQ - S ( Frågeformulär axelbesvär )
DASH ( instruktion )	DASH ( Funktionsnedsättning arm/skuldra/hand )	Oxford Shoulder ( Livskvalite axel - osteoartrit )
WOOS ( Livskvalite axel - osteoartrit )	WOSI ( Livskvalite axel - Instabilitet )	WORC ( Livskvalite axel - Rotatorcuff )
Frågeformulär höft ( HOOS )	Lysholmsscore ( Knäfunktion )	Smärtformulär - Linton
FAR recept

Hud

PASI - Psoriasis

DLQI - livskvalite′ hudbesvär

Kardiologi

Calcium correction	CHAD S2	QTc
Farmingham Score	Farmingham Score si units	LDL calculated
Mean Arterial Pressure	PEREC	San fransisco syncope
Timi risk score for stemi	Timi risk score for uanstemi	Wells criteria for dvt

Akutmedicin

A-a O2 Gradient	Absolute Neutrophil Count (ANC)	APACHE II Score for ICU Mortality
Basal Energy Expenditure	Bicarbonate Deficit
BMI and Body Surface Area (BSA)	CHADS2 Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk	CSF WBC Correction for RBCs
CURB-65 Severity Score for Community-Acquired Pneumonia	Endotracheal Tube (ETT) Size for Pediatrics	Fractional Excretion of Sodium (FENa)
Fractional Excretion of Urea (FEUrea)	Glasgow Coma Scale/Score	Glasgow-Blatchford Bleeding Score (GBS)
Maintenance Fluids Calculations	MDRD GFR Equation	Mean Arterial Pressure (MAP)
Oxygenation Index	Parkland Formula for Burns	Pediatric Ins and Outs (per kg and per hour)
PELD Score (Pediatric End-Stage Liver Disease) (younger than 12)	PERC Rule for Pulmonary Embolism	Phenytoin/Dilantin Correction for Albumin or Renal Failure
PSI/PORT Score: Pneumonia Severity Index for Adult CAP	Ranson’s Criteria for Pancreatitis Mortality	San Francisco Syncope Rule to Predict Serious Outcomes
Sodium Correction for Hyperglycemia	Sodium Correction Rate in Hyponatremia	Sodium Deficit in Hyponatremia
Well’s Criteria for Pulmonary Embolism / PE	Winters’ Formula for Metabolic Acidosis Compensation

Endokrinologi

A-a O2 Gradient	Anion Gap	Basal Energy Expenditure
Bicarbonate Deficit	BMI and Body Surface Area (BSA)	Calcium Correction for Hypoalbuminemia
Free Water Deficit in Hypernatremia	Ideal Body Weight	LDL Calculated
Maintenance Fluids Calculations	MDRD GFR Equation	Serum Osmolality/Osmolarity
Sodium Correction for Hyperglycemia	Sodium Deficit in Hyponatremia	Transtubular Potassium Gradient (TTKG)
Transtubular Potassium Gradient (TTKG)

Gastroenterologi

Child-Pugh Score for Cirrhosis Mortality

Glasgow-Blatchford Bleeding Score (GBS)

Stool Osmolar/Osmotic Gap

Hematologi/Onkologi

Absolute Neutrophil Count (ANC)	Absolute Reticulocyte Count (Reticulocyte Index)	Glasgow-Blatchford Bleeding Score (GBS)
Well’s Criteria for DVT	Well’s Criteria for Pulmonary Embolism / PE

Onkologi

Fråga FF	EQ5D (livskvalitet) hjärtsvikt	Risk för kardiovaskulär sjukdom (Qrisk)
Risk för kardiovaskulär sjukdom (Framingham)	Risk för kardiovaskulär sjukdom (Score)

Hepatologi

Calcium Correction for Hypoalbuminemia	Child-Pugh Score for Cirrhosis Mortality
Glasgow-Blatchford Bleeding Score (GBS)	Maddrey’s Discriminant Function for Alcoholic Hepatitis
MELD Score (Model For End-Stage Liver Disease) (12 and older)	PELD Score (Pediatric End-Stage Liver Disease) (younger than 12)

Infektion

CSF WBC Correction for RBCs	CURB-65 Severity Score for Community-Acquired Pneumonia
PSI/PORT Score: Pneumonia Severity Index for Adult CAP

Nefrologi

Anion Gap	Child-Pugh Score for Cirrhosis Mortality
Fractional Excretion of Sodium (FENa)	Fractional Excretion of Urea (FEUrea)
Creatinine Clearance (Cockcroft-Gault Equation)	Free Water Deficit in Hypernatremia
Maintenance Fluids Calculations	MDRD GFR Equation
MELD Score (Model For End-Stage Liver Disease) (12 and older)	Pediatric Ins and Outs (per kg and per hour)
Serum Osmolality/Osmolarity	Sodium Correction Rate in Hyponatremia
Sodium Deficit in Hyponatremia	Transtubular Potassium Gradient (TTKG)

Neurologi

ABCD2 Score for TIA	CHADS2 Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk
Glasgow Coma Scale/Score	Hunt and Hess Classification of Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
CSF WBC Correction for RBCs	Intracerebral Hemorrhage (ICH) Score
Phenytoin/Dilantin Correction for Albumin or Renal Failure	San Francisco Syncope Rule to Predict Serious Outcomes

Gyn/Obstetrik

APGAR Score	Pregnancy Due Dates Calculator

Ortopedi

Ottawa and Pittsburgh Knee Rules	Ottawa Ankle Rules

Pediatrik

APGAR Score	Endotracheal Tube (ETT) Size for Pediatrics
Maintenance Fluids Calculations	Pediatric Ins and Outs (per kg and per hour)
PELD Score (Pediatric End-Stage Liver Disease) (younger than 12)

Lungmedicin

Oxygenation Index

A-a O2 Gradient	CURB-65 Severity Score for Community-Acquired Pneumonia
PERC Rule for Pulmonary Embolism	PSI/PORT Score: Pneumonia Severity Index for Adult CAP
	Well’s Criteria for Pulmonary Embolism / PE

Kirurgi

Child-Pugh Score for Cirrhosis Mortality	Hunt and Hess Classification of Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
MELD Score (Model For End-Stage Liver Disease) (12 and older)	Parkland Formula for Burns
Intracerebral Hemorrhage (ICH) Score	PELD Score (Pediatric End-Stage Liver Disease) (younger than 12)

Lön

Lönekalkyl	Bruttomarginal	Räkna ut ditt pris
Lönekalkyl och försäkring	Semesterlön	Investeringskalkyl
Inflation

Skatt

Räkna ut din skatt

Räkna ut din skatt (skatteverket)

Välkommen att boka tid hos Läkarhuset i Östersund.

Så här gör du för att boka en valfri läkartid hos oss

1. Klicka på kalenderbilden nedan.
2. Klicka på det datum som passar dig.
3. Fyll i uppgifterna och tryck spara.

www.bokadoktorn.se

En bokningsbekräftelse skickas till dig om du angivit din mailadress.
En SMS påminnelse skickas ett dygn före läkarbesöket om du lämnar ditt mobilnummer
Observera att det finns speciella läkartider för :

* Vaccination ( Dr Fredrik Karlsson / Dr Mattias Skielta / Dr Peder Blomqvist / Dr Mikel Körner )
* ArbetsEkg / Hälsoundersökningar ( Dr Angelo Modica / Dr Fredrik Karlsson )
* Stötvåg ( Dr Peder Blomqvist )

Privata sjukintyg måste bedömas av din distriktsläkare

	Rådhusgatan 41c 831 35 Östersund
	Fax: 010 33 34 620
	Kontakta oss

Läkarhuset Östersund

Blanketter & Dokument

Intyg körkort

Välkommen att boka tid hos Läkarhuset i Östersund.

Läkarhuset
Östersund